日本医療マネジメント学会 第27回熊本支部学術集会　【クリティカルパス新規演題登録画面】
※がついている項目はすべて必須です。
半角カタカナ・機種依存文字は
文字化けすることがありますので使用しないで下さい。
筆頭演者の
氏名※
姓（例）熊本 名（例）太郎
筆頭演者の
氏名（フリガナ）※
姓（例）クマモト 名（例）タロウ
筆頭演者の
所属機関名 1※
（例）医療法人創起会　くまもと森都総合病院
診療科目等がある場合は、間を全角で空けて下さい。
筆頭演者の
所属機関番号※
1）　 2）　 3）　 4）　 5）　 6）　 7）
8）　 9）　 10）　
筆頭演者の所属機関番号は、必ず 1）を指定してください、複数の所属機関に所属している方は複数入力もできます。複数の所属機関がある場合は、所属機関名 2 以降の項目も入力してその番号をチェックしてください。
筆頭演者の
演者区分※
※筆頭演者および共同演者は日本医療マネジメント学会会員に限ります。
筆頭演者の
所属機関住所の
郵便番号※
（例）123-4567（半角）　半角数字とハイフンで入力して下さい。
　 郵便番号の検索
筆頭演者の
所属機関住所※
筆頭演者の
所属機関の
電話番号※
（例）096-373-9188（半角）　半角数字とハイフンで入力して下さい。
筆頭演者の
所属機関の
FAX番号
（例）096-373-9191（半角）　半角数字とハイフンで入力して下さい。
筆頭演者の
e-mail※
@は必ず半角で入力して下さい。
※ 携帯電話のメールアドレスでは「一般演題登録受付メール」を
受信できない場合がありますのでご注意ください。
（半角英数）
確認用
e-mail※
（半角英数）
所属機関が複数あるときは以下に記入し、所属機関番号のチェックボックスをチェックしてください。
所属機関名 2 から 5 の記入方法は所属機関名 1と同じです。英語は半角英数字で入力して下さい。
所属機関名 2
（所属機関番号2）
所属機関名 3
（所属機関番号3）
所属機関名 4
（所属機関番号4）
所属機関名 5
（所属機関番号5）
所属機関名 6
（所属機関番号6）
所属機関名 7
（所属機関番号7）
所属機関名 8
（所属機関番号8）
所属機関名 9
（所属機関番号9）
所属機関名 10
（所属機関番号10）
共同演者の記入の仕方は、筆頭演者の記入欄と同じです。 英語名は、半角英数字で入力して下さい。
共同演者 2
  姓 名
氏　　名
所属機関番号　 1）　 2）　 3）　 4）　 5）　 6）　 7）
8）　 9）　 10）　
共同演者 3
  姓 名
氏　　名
所属機関番号　 1）　 2）　 3）　 4）　 5）　 6）　 7）
8）　 9）　 10）　
共同演者 4
  姓 名
氏　　名
所属機関番号　 1）　 2）　 3）　 4）　 5）　 6）　 7）
8）　 9）　 10）　
共同演者 5
  姓 名
氏　　名
所属機関番号　 1）　 2）　 3）　 4）　 5）　 6）　 7）
8）　 9）　 10）　
共同演者 6
  姓 名
氏　　名
所属機関番号　 1）　 2）　 3）　 4）　 5）　 6）　 7）
8）　 9）　 10）　
共同演者 7
  姓 名
氏　　名
所属機関番号　 1）　 2）　 3）　 4）　 5）　 6）　 7）
8）　 9）　 10）　
共同演者 8
  姓 名
氏　　名
所属機関番号　 1）　 2）　 3）　 4）　 5）　 6）　 7）
8）　 9）　 10）　
共同演者 9
  姓 名
氏　　名
所属機関番号　 1）　 2）　 3）　 4）　 5）　 6）　 7）
8）　 9）　 10）　
共同演者 10
  姓 名
氏　　名
所属機関番号　 1）　 2）　 3）　 4）　 5）　 6）　 7）
8）　 9）　 10）　
共同演者 11
  姓 名
氏　　名
所属機関番号　 1）　 2）　 3）　 4）　 5）　 6）　 7）
8）　 9）　 10）　
演題名※
（例）骨折部位別にみた脆弱性骨折の臨床的特徴
制限文字数は 70 文字です。
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備　考
パスワード※
（半角英数 6 ～ 8 文字、大文字・小文字は区別されます）