日本看護研究学会 第28回九州・沖縄地方会学術集会　【参加登録申込画面】
※がついている項目はすべて必須です。
半角カタカナ・機種依存文字は
文字化けすることがありますので使用しないで下さい。
参加者氏名※
姓（例）熊本 名（例）花子
ふりがな※
姓（例）くまもと 名（例）はなこ
e-mail※
@は必ず半角で入力して下さい。
（半角英数）
確認用
e-mail※
（半角英数）
連絡先※
自宅　　 勤務先
郵便番号※
（例）123-4567（半角）　半角数字とハイフンで入力して下さい。
　 郵便番号の検索
住所※
施設名
※連絡先がご自宅の場合は記入不要です。
電話番号※
（直通を記入）
（例）096-212-3161（半角）　半角数字とハイフンで入力して下さい。
FAX番号
（例）096-212-3163（半角）　半角数字とハイフンで入力して下さい。
参加区分※
会員 4,000円　　 非会員 4,500円　
学部生 無料(抄録代別)
会員番号
※参加区分に会員を選択された方は入力して下さい。
（例）0012（数字4桁）
備　考
1） 必ず、お一人様ごとに参加申込みをして下さい。まとめての申込みはできません。
2） 登録後、受付メールが届かない場合はお手数ですが下記までお問い合せいただきますようお願いいたします。
 
● お問合せ先
学会サポートセンター熊本（株式会社コンベンションサポート九州）
〒862-0975　熊本市中央区新屋敷1-14-35　クロススクエア熊本九品寺7F-F
TEL：096-373-9188　FAX：096-373-9191
E-mail：jsnr-kyu28@csk-inc.org